Le régime de couverture des frais de santé est un régime à adhésion obligatoire pour le salarié et ses ayant droits tels que définis au présent chapitre.

L'adhésion s'impose donc dans les relations individuelles de travail, et les salariés concernés ne peuvent s'opposer au précompte de leur quote-part de cotisations.

Le présent accord s'applique, sous réserve des dispositions qui suivent, à l'ensemble des salariés des organismes visés à l'article 1.

Les garanties définies par le présent accord et la participation de l'employeur sont maintenues à l'occasion de toute suspension du contrat de travail emportant maintien total ou partiel du salaire.

Il en est de même en cas :

- d'arrêt de travail pour maladie ou accident du travail non rémunéré ;

- de congé de maternité ou d'adoption non rémunéré ;

- de congé parental d'éducation dans la limite d'un an ;

- de congé de solidarité familiale ;

- de congé de présence parentale ;

- de congé de proche aidant ;

- de congé de formation non rémunéré dans la limite d'un an ;

- d'activité partielle ;

- d'activité partielle de longue durée ;

- de toute période de congé rémunérée par l’employeur en cas de reclassement ou de mobilité. 

Dans les autres cas de suspension du contrat de travail, l'adhésion au régime est facultative et ne bénéficie pas du financement par l'employeur.

Peuvent être dispensés d'adhérer aux garanties prévues par le présent accord :

- les salariés couverts par une assurance individuelle lors de l'embauche, et ce jusqu'à l'échéance du contrat individuel ;

- les salariés bénéficiant de la complémentaire santé solidaire (CSS) ;

- les salariés bénéficiant, y compris en tant qu'ayant droit, d'une complémentaire santé collective ;

- les salariés sous contrat de travail à durée déterminée, ou occupant un emploi saisonnier, d'une durée inférieure à douze mois ;

- les salariés sous contrat à durée déterminée égale ou supérieure à douze mois qui justifient de la souscription d'une garantie frais de santé ;

- les salariés à temps partiel (inférieur à un mi-temps), ou les apprentis, n'ayant qu'un seul employeur, qui devraient acquitter, s'ils adhéraient, une cotisation au moins égale à 10 % de leur rémunération brute ;

Les salariés concernés doivent faire part explicitement à leur organisme employeur de leur demande de dispense d'adhésion au régime. À cet effet, ils doivent fournir tous justificatifs utiles, notamment la dénomination de l'organisme assureur portant le contrat lui permettant de solliciter une dispense ainsi que, le cas échéant, la date de fin de ce droit s'il est borné.

La demande de dispense doit être formulée au moment de l'embauche ou à la date à laquelle prennent effet les couvertures visées aux deuxième et troisième tirets du présent article si celle-ci est postérieure à l'embauche.

Ils doivent justifier avant le 31 décembre de chaque année qu'ils continuent à remplir les conditions permettant d'obtenir une dispense d'adhésion.

Est affilié à titre obligatoire :

Le régime est conforme au cahier des charges des contrats solidaires et responsables tel que prévu par l’article L. 871-1 du Code de la Sécurité sociale et ses décrets d’application (notamment les articles R. 871-1 et R. 871-2 du même code).

Sauf exceptions expressément prévues ci-après, la couverture frais de santé n'intervient qu'en complément des remboursements effectués au titre de la maladie, des accidents du travail, des maladies professionnelles, et de la maternité par la Sécurité sociale, selon les modalités suivantes :

- soit, sur la base des remboursements effectués par la Sécurité sociale (RSS) ;

- soit, en fonction de la base des remboursements utilisée par la Sécurité sociale (BR) ;

- soit, sur la base des frais réels (FR) avec application éventuelle d'un maximum du remboursement exprimé en euros ;

- soit encore selon des remboursements forfaitaires.

En tout état de cause, conformément aux dispositions de l'article 9 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989, les remboursements ne peuvent excéder le montant des frais restant à la charge du bénéficiaire (assuré ou ayant droit) après les indemnisations de toute nature, cette règle jouant acte par acte.

Le montant des remboursements est fixé par le tableau des garanties, qui figure en annexe 2 du présent protocole.

Le régime étant conforme au cahier des charges des contrats solidaires et responsables, il ne prend pas en charge :

- la participation forfaitaire pour les actes et consultations réalisés par un médecin, en ville, dans un établissement ou un centre de santé (hors hospitalisation) et pour les actes biologiques ainsi que les franchises médicales applicables sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires (article L.160-13 du Code de la Sécurité sociale) ;

- la majoration du ticket modérateur restant à la charge de l’assuré en cas de non-respect du parcours de soins coordonnés (sans prescription du médecin traitant ou sans désignation du médecin traitant) prévue à l’article L. 162-5-3 du Code de la Sécurité sociale ou, à compter de sa mise en place, de non-autorisation d’accès au dossier médical partagé (article L.1111-15 du code de santé publique) ;

- les dépassements d’honoraires autorisés sur les actes cliniques et techniques des médecins spécialistes consultés sans prescription préalable du médecin traitant (non-respect du parcours de soins coordonnés), pris en application du 18° de l’article L. 162-5 du Code de la Sécurité sociale.

Les montants et plafonds indiqués ci-dessus sont susceptibles d’évoluer en fonction des textes en vigueur. Ainsi, toute contribution forfaitaire, majoration de participation ou autre mesure dont la prise en charge serait exclue par les dispositions régissant les contrats responsables, ne sera pas remboursée au titre du présent régime. De même, toute nouvelle obligation de prise en charge sera intégrée au régime. 

Le tableau des garanties évoluera conformément aux décisions prises par la Commission paritaire de pilotage et, en tout état de cause, conformément aux évolutions législatives et règlementaires applicables.

Les salariés adhérents au régime, ainsi que leurs ayants droit qui bénéficient effectivement des garanties à la date de cessation du contrat de travail, bénéficient, sans cotisation, du maintien des garanties en cas de cessation du contrat de travail, non consécutive à une faute lourde, ouvrant droit à prise en charge par le régime d'assurance chômage, selon les conditions légales.

A compter du 1er septembre 2024, le financement du régime est assuré par une cotisation à la charge de l'employeur à hauteur de 53,2% et du salarié à hauteur de 46,8%.

La contribution de l'employeur au régime n'obère en aucun cas la négociation salariale conduite par ailleurs dans l'Institution.

L'assiette des cotisations est constituée par le salaire brut d'activité, y compris l'allocation vacances, la gratification annuelle, et tout autre élément de rémunération ayant le caractère de salaire soumis à cotisations sociales.

En cas de suspension du contrat de travail indemnisée, emportant maintien à titre obligatoire des garanties, l’assiette des cotisations est constituée par le montant de la rémunération ou du revenu de remplacement versé(e) par l’employeur. 

En cas de suspension du contrat de travail non indemnisée, emportant maintien à titre obligatoire des garanties, l’assiette des cotisations pour la part exprimée en pourcentage de la rémunération est déterminée sur la base d’un salaire reconstitué.

On distingue deux catégories de cotisations qui sont fonction de la situation réelle de famille du salarié :

- la cotisation "isolé" correspond à la situation du salarié n'ayant aucun ayant droit à titre obligatoire tel que défini à l'article 3.2. ;

- la cotisation "famille" correspond à la situation du salarié ayant un ou plusieurs ayants droit à titre obligatoire tel que défini à l'article 3.2.

Pour les couples dont les deux membres sont bénéficiaires du présent régime à titre obligatoire en tant que salariés :

- en présence d'enfants à charge à titre obligatoire, l'un relève de la cotisation "famille", l'autre de la cotisation "isolé" ;

- en l'absence d'enfants à charge à titre obligatoire, les deux relèvent de la cotisation "isolé".

 Le montant des cotisations est exprimé :

- Pour une part, en pourcentage du plafond annuel de la sécurité sociale (PASS) en vigueur pour la période considérée ;

- Pour une autre part, en pourcentage de la rémunération du salarié, telle que définie à l’article 5.1, limitée au plafond annuel de la sécurité sociale en vigueur au cours de la même période.

Au 1er septembre 2024, les taux de la cotisation sont fixés à :

·        Cotisation "isolé" :

- Partie forfaitaire : 0,744% du montant du plafond annuel du régime général de la Sécurité sociale en vigueur pour la période considérée, soit 0,348% au titre de la part salariale et 0,396% au titre de la part patronale ;

- Partie fixée en pourcentage de la rémunération : 1,793% du montant de la rémunération annuelle au sens de l'article 5.1. du présent accord, limitée au montant du plafond annuel du régime général de la Sécurité sociale en vigueur au cours de la même période, soit 0,839% au titre de la part salariale et 0,954% au titre de la part patronale.

·        Cotisation "famille" :

- Partie forfaitaire : 1,488% du montant du plafond annuel du régime général de la Sécurité sociale en vigueur pour la période considérée, soit 0,696% au titre de la part salariale et 0,792% au titre de la part patronale ;

- Partie fixée en pourcentage de la rémunération : 3,586% du montant de la rémunération annuelle au sens de l'article 5.1. du présent accord limitée au montant du plafond annuel du régime général de la Sécurité sociale en vigueur au cours de la même période, soit 1,678% au titre de la part salariale et 1,908% au titre de la part patronale.

Les cotisations sont appelées à hauteur de 60 % pour les salariés bénéficiant du régime local de Sécurité sociale des départements du Bas-Rhin, du Haut-Rhin et de la Moselle.

Les majorations et éléments de salaire spécifiques aux salariés travaillant dans les organismes des départements et régions d'outre-mer ne doivent pas avoir pour effet de majorer le montant de la cotisation.

Peuvent adhérer à titre facultatif au régime sans participation financière de l'employeur, en contrepartie d'une cotisation spécifique, et sous réserve de formaliser leur adhésion par écrit :

- le conjoint dit non à charge, c'est-à-dire couvert en qualité d'assuré social à titre personnel et non d'ayant droit de l'assuré, par un régime de Sécurité sociale offrant des prestations en nature, ainsi que ses enfants, dans les conditions définies au point 3.2. ;

- l'enfant de l'enfant couvert par le régime au titre d'ayant droit d'un salarié ;

- les salariés dont le contrat de travail est suspendu, ne répondant pas aux conditions d'affiliation obligatoire, et leurs ayants droit.

L'adhésion prend fin à la date de rupture du contrat de travail du salarié. Les intéressés peuvent, si les conditions sont réunies, bénéficier du régime des anciens salariés.

La Commission paritaire de pilotage négocie et vérifie les conditions du contrat qui régit les adhérents à titre facultatif, ainsi que les cotisations proposées.

L'adhérent à titre facultatif bénéficie des mêmes garanties que l'adhérent à titre obligatoire.

Le financement du régime est assuré intégralement par l'assuré.

Les cotisations sont forfaitaires. Elles sont assises sur le plafond de la Sécurité sociale. Cette assiette est minorée de 25% pour les invalides dont le contrat de travail est suspendu.

Pour les salariés dont le contrat de travail est suspendu, elles sont exprimées selon les deux catégories retenues pour le régime des actifs (isolé / famille) dans la même proportion d'écart de cotisation.

Pour les autres bénéficiaires, la cotisation est exprimée par personne couverte. Cette cotisation unique correspond à l'estimation technique de la couverture d'une personne seule.

Au vu des résultats financiers du régime, la Commission paritaire de pilotage étudie la nécessité d'aménager les cotisations et/ou les prestations du régime applicables au début de l'année suivante.

Elle procède aux aménagements nécessaires, y compris en ce qui concerne la nature des prestations, dans la limite d'une variation relative de +/-2 % par an pour les taux de cotisations, et, en fonction de leur impact sur la charge du régime, de +/-10 % par an par famille d'actes identifiés dans le tableau des garanties. Ces deux aménagements peuvent se cumuler autant que de besoin. Ils constituent une modalité d'application du présent accord.

La Commission paritaire de pilotage peut procéder aux aménagements requis en cours d'année si elle l'estime nécessaire.

Les actions de degré élevé de solidarité caractérisant le régime sont gérées et financées conformément aux dispositions du titre III.

Sont concernés les anciens salariés bénéficiaires d'une rente d'incapacité ou d'invalidité, d'une pension de retraite, ou d'une allocation chômage, qui n'exercent pas d'activité professionnelle sauf dans le cadre d'un cumul emploi-retraite, et qui, à leur dernier jour d'activité, étaient salariés d'un organisme de Sécurité sociale, ou d'un organisme dont l'adhésion au présent régime a été acceptée par la Commission paritaire de pilotage.

Les intéressés peuvent bénéficier, s'ils en réunissent les conditions, et s'ils acceptent les conditions de l'assureur, des dispositions visées à l'article 4 de la loi n°89-1009 du 31 décembre 1989 relative au maintien des couvertures.

Dans ce cadre, ils bénéficient du tableau des garanties de l'article 4.2. du présent accord.

Pour cela, ils sont tenus d'adresser une demande conforme à l'assureur auprès duquel le régime était garanti lorsqu'ils étaient salariés d'un organisme de Sécurité sociale (ou de tout autre assureur qui s'y substituerait) et ce, dans les 6 mois qui suivent leur dernier jour d'activité. Leur situation est alors exclusivement régie par le contrat qui les lie audit assureur ; les organismes de Sécurité sociale ne pourraient en aucun cas être tenus de quelque engagement que ce soit à leur égard.

Peuvent être couverts par le régime les ayants droit :

- répondant aux critères du 3.2 du régime obligatoire des actifs,

- adhérents au moment de la cessation d'activité professionnelle de l'ancien salarié au régime dans le cadre de l'article 6 et ce, tant qu'ils remplissent les conditions prévues par l'article 6.

L'adhésion de ces ayant-droits est subordonnée à celle de l'ancien salarié, sauf dans le cas prévu à l'article 12.2.

La Commission paritaire de pilotage négocie et vérifie la teneur du contrat qui les régit ainsi que la cotisation proposée et les frais et chargements techniques considérés.

Sont concernés les anciens salariés d'un organisme de Sécurité sociale (et leurs ayants droit : enfants répondant aux critères de l'article 3.2, et conjoint ou assimilé) à la date d'entrée en vigueur du présent accord, qui bénéficient d'une rente d'incapacité ou d'invalidité ou d'une pension de retraite, qui n'exercent pas d'activité professionnelle sauf dans le cadre d'un cumul emploi retraite, et qui, à leur dernier jour d'activité, étaient salariés d'un organisme du régime général de la Sécurité sociale, ou d'un organisme dont l'adhésion au présent régime a été acceptée par la Commission paritaire de pilotage.

Sont également concernés les conjoints survivants bénéficiaires d'une pension de réversion dans la mesure où l'ouvrant droit décédé était salarié d'un organisme de Sécurité sociale au dernier jour de son activité.

Les intéressés peuvent notamment :

- soit conserver leur adhésion en cours auprès de l'assureur auquel ils ont adhéré ; dans ce cas, leur situation est exclusivement régie par les statuts et règlements ou les conventions résultant de cet assureur ; l'organisme de Sécurité sociale dont ils sont issus n'est en aucun cas engagé ;

- soit, dans un délai maximal de 18 mois après l'entrée en vigueur du présent régime, présenter une demande leur permettant de bénéficier du régime des anciens salariés tel que fixé par le présent accord, aux conditions fixées par les assureurs et sous leur propre responsabilité. Les organismes de Sécurité sociale ne pourraient être tenus de quelque engagement que ce soit à leur endroit. Dans ce cadre, ils bénéficient du tableau des garanties de l'article 4.2 du présent accord.

Les ayants droit d'un salarié d'un organisme de Sécurité sociale décédé peuvent bénéficier, s'ils réunissent les conditions fixées à l'article 4 de la loi n°89-1009 du 31 décembre 1989 et s'ils acceptent les conditions de l'assureur, des dispositions de cet article sous réserve d'adresser une demande conforme à l'assureur auprès duquel le régime était garanti au profit du salarié décédé (ou de tout autre assureur qui s'y substituerait) et ce, dans les 6 mois du décès. Leur situation est alors exclusivement régie par le contrat qui les lie audit assureur ; les organismes de Sécurité sociale ne pourraient en aucun cas être tenus de quelque engagement que ce soit à leur égard.

Le bénéfice du régime cesse pour les enfants dès qu'ils ne remplissent plus les conditions fixées par l'article 3.2.

Les ayants droit d'un ancien salarié adhérent au présent régime peuvent bénéficier, s'ils acceptent les conditions de l'assureur, du régime des anciens salariés sous réserve d'adresser une demande conforme à l'assureur auprès duquel le régime était garanti au profit de l'ancien salarié décédé (ou de tout autre assureur qui s'y substituerait) et ce, dans les 6 mois du décès. Leur situation est alors exclusivement régie par le contrat qui les lie audit assureur ; les organismes de Sécurité sociale ne pourraient en aucun cas être tenus de quelque engagement que ce soit à leur égard.

Le bénéfice du régime cesse pour les enfants dès qu'ils ne remplissent plus les conditions fixées par l'article 3.2.

Les adhérents à titre facultatif visés à l'article 6 du présent accord, peuvent bénéficier, s'ils acceptent les conditions de l'assureur, du régime des anciens salariés sous réserve d'adresser une demande conforme à l'assureur auprès duquel le régime était garanti au profit du salarié décédé (ou de tout autre assureur qui s'y substituerait) et ce, dans les 6 mois du décès. Leur situation est alors exclusivement régie par le contrat qui les lie audit assureur ; les organismes de Sécurité sociale ne pourraient en aucun cas être tenus de quelque engagement que ce soit à leur égard.

Le bénéfice du régime cesse pour les enfants dès qu'ils ne remplissent plus les conditions fixées par l'article 3.2.

Sous réserve des dispositions ci-dessous, les bénéficiaires relevant du Titre II assument le financement intégral des garanties de frais médicaux dont ils bénéficient.

Les cotisations, au titre des présentes dispositions, seront fixées par les assureurs à la mise en œuvre du régime et évolueront en fonction des résultats du compte de résultat "anciens salariés" du régime et ce, sous le contrôle de la Commission paritaire de pilotage.

A cet effet, la Commission paritaire de pilotage aura à sa disposition un rapport détaillé sur la situation du régime des anciens salariés et de son évolution. Elle pourra faire appel à ses conseils extérieurs en cas de non consensus sur les évolutions du régime et son financement.

La Commission paritaire de pilotage aura toute latitude pour décider de la structure des cotisations.

Article 15 – Gestion et financement des actions de degré élevé de solidarité.

Les actions de degré élevé de solidarité caractérisant le régime sont gérées et financées conformément aux dispositions du titre III.

La responsabilité du choix final des organismes recommandés appartient aux partenaires sociaux participant aux négociations des accords collectifs nationaux de travail conclus dans le champ des conventions collectives du 8 février 1957, 18 septembre 2018 et 4 avril 2006.

A ce titre, ils veillent au respect des principes de transparence de la procédure, d'impartialité et d'égalité de traitement entre les organismes assureurs candidats, ainsi que, à chaque réexamen de la clause de recommandation, entre le ou les organismes assureurs déjà recommandés et les autres organismes assureurs candidats.

Ils ont décidé de déléguer à la Commission paritaire de pilotage le soin d'organiser la procédure de mise en concurrence.

Les réunions organisées dans ce cadre doivent faire l'objet d'un compte rendu soumis à approbation des participants.

L'avis d'appel à la concurrence précise les critères d'évaluation des offres ainsi que leur pondération et leur hiérarchisation.

Il est inséré dans une publication à diffusion nationale habilitée à recevoir des annonces légales et dans une publication spécialisée dans le secteur des assurances.

Il comporte :

- les conditions de recevabilité des candidatures, notamment leur délai de dépôt, qui ne peut être inférieur à cinquante-deux jours à compter de la date de publication de l'avis, ainsi que leurs modalités d'envoi ;

- les conditions d'éligibilité des candidatures telles que définies dans la présente annexe ;

- les critères d'évaluation des offres, ainsi que leur pondération ou leur hiérarchisation ;

- le nombre maximum d'organismes susceptibles d'être recommandés au sens de l'article 20.1, à savoir 3.

Le cahier des charges comporte les éléments suivants :

- Les garanties souhaitées et, le cas échéant, les services attendus ;

- La durée maximale de la clause de recommandation ;

- L'assiette et la structure des cotisations ;

- Les conditions de révision des cotisations ;

- Les objectifs de sécurité et de qualité recherchés ;

- Les modalités d'organisation et de financement des éléments de solidarité ;

- Les obligations qui incombent aux organismes assureurs recommandés, notamment en ce qui concerne l'information en direction des organismes et des salariés relevant de la branche, ainsi que les modalités de suivi du régime pendant la durée de la clause de recommandation et préalablement à son réexamen.

La sélection des candidats s'effectue selon les phases successives définies ci-après :

1°) Seuls sont ouverts les plis des candidats reçus au plus tard à la date et à l'heure limites fixées dans l'avis d'appel à la concurrence. Tout dossier reçu hors délai ou incomplet est irrecevable ;

2°) Les candidatures recevables en application du 1° sont examinées au regard des conditions d'éligibilité définies dans l'avis d'appel à la concurrence ;

3°) Les candidatures éligibles en application du 2° sont analysées au regard du cahier des charges et classées en fonction des critères d'évaluation.

Le ou les candidats évalués le plus favorablement sont retenus.

Lorsque la liste des organismes assureurs éligibles est arrêtée, chacun des participants à la réunion de la Commission paritaire de pilotage est tenu de déclarer dans un délai de 8 jours l'existence éventuelle d'une situation de conflit d'intérêt.

Est considéré comme une situation de conflit d'intérêt le cas où l'un des participants exerce une activité salariée ou bien exerce ou a exercé, au cours des 5 dernières années, des fonctions délibérantes ou dirigeantes au sein des organismes assureurs candidats ou du groupement auquel appartiennent ces organismes assureurs.

Les participants qui déclarent une situation de conflit d'intérêt ne peuvent prendre part à une délibération ou décision lors du processus de mise en concurrence.

Les organismes assureurs qui souhaitent être recommandés doivent justifier répondre aux critères définis au II de la présente annexe ainsi que disposer des agréments nécessaires pour pratiquer les opérations d'assurance définies par le présent accord.

Ils doivent communiquer l'ensemble des éléments nécessaires à la vérification des conditions d'éligibilité et à l'évaluation des offres.

A sa demande, chacun des candidats peut se faire communiquer le cahier des charges, ainsi qu'un document retraçant les caractéristiques quantitatives et qualitatives de la population des assurés à couvrir.

Ils sont tenus de joindre au dossier de candidature la liste des relations commerciales et des conventions financières conclues ou poursuivies au cours de l'année civile précédant la publication de l'avis d'appel à la concurrence avec les organisations syndicales appelées à la négociation des accords collectifs nationaux de travail conclus dans le champ des conventions collectives du 8 février 1957, 18 septembre 2018 et 4 avril 2006, et l'Ucanss.

Les organismes assureurs non retenus à l'issue du processus doivent être informés, par lettre recommandée avec accusé de réception, dans un délai de 21 jours et les raisons doivent leur être fournies. Ils peuvent demander, par lettre recommandée avec accusé de réception, des compléments d'explications qui doivent leur être fournis dans un délai de 2 mois.

Plusieurs assureurs peuvent décider de se réunir afin de remplir ensemble les critères d'éligibilité et d'évaluation en vue de présenter une offre de candidature indissociable.

Dans ce cas, ils désignent, parmi eux, un chef de file auquel ils donnent mandat pour les représenter en toute circonstance.

Ce chef de file constitue ainsi l'interlocuteur unique pour le compte du groupement.

Au regard du contexte spécifique du dispositif mis en œuvre dans le cadre du présent accord, seuls pourront être recommandés les assureurs réunissant les critères suivants :

Les critères d'évaluation des offres sont les suivants :

6.1 - La pertinence et la pérennité de l'offre tarifaire - 25 % du poids total

6.2 - L'expérience dans la gestion de régimes de l'économie sociale et solidaire ou de la Sécurité sociale - 15 % du poids total

6.3 - La qualité de la gestion et du système d'information - 15 % du poids total

6.4 - Le proximité et le maillage territorial - 15 % du poids total

6.5 - La disponibilité et la qualité du reporting technique et financier - 10 % du poids total

6.6 - Les services et actions en faveur de la maîtrise des dépenses (réseau de soins, etc.) - 10 % du poids total

6.7 - Les services et actions en matière de prévention - 10 % du poids total »